Анкета Нужна помощь

Мы свяжемся с вами в течение 24 часов после получения анкеты в будни либо в первый рабочий день после выходных. Если этого не произошло, пожалуйста, напишите или позвоните нам.

Как к вам можно обращаться?

Сколько вам лет?

Укажите ваш пол или гендерную идентичность

В каком городе и стране вы сейчас находитесь?

Выберите вариант, который лучше всего описывает вашу ситуацию:

я подвергаюсь насилию (меня бьют, оскорбляют, мне угрожают, у меня отняли документы, меня не выпускают из дома, меня изнасиловали и другое)

совершается насилие в отношении другого человека

я сам / сама совершаю насилие

я помогающий специалист, и мне нужна помощь в решении проблемы насилия

другое (укажите ниже)

Опишите проблему более подробно: что именно происходит?

В чем вам требуется помощь?

Как с вами можно связаться?

Телефон

Запасной номер телефона

Электронная почта

Ваш профиль в соцсетях

ВКонтакте, Инстаграм, Фейсбук, Телеграм или другое

Я ознакомился (-лась) с политикой обработки персональных данных и даю согласие на обработку персональных данных